ДОВЕРЕННОСТЬ
Я, ________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________ г.р. паспорт серия_________ номер___________________________
дата выдачи "____" _____________ г., кем выдан ________________________________________
__________________________________________________________________________________
зарегистрирован (на) ________________________________________________________________
фактически проживаю ______________________________________________________________
ДОВЕРЯЮ _______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт серия __________ номер ___________________ дата выдачи "_____" ______________ г.
кем выдан _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
фактически проживающей(му)_______________________________________________________
Сопровождать моего несовершеннолетнего ребенка _____________________________________
__________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
в ГАУЗ Областной центр врачебной косметологии на прием к врачам, оказание медицинских
-получать любую информацию относительно состояния здоровья моего ребенка
-получать справки, выписки, рецепты и иные документы
-принимать решения по вопросам медицинских обследований и медицинских вмешательств
-подписывать все виды информированных согласий в том числе на медицинские вмешательства
Доверенность выдана без права передоверия вышеуказанных полномочий сроком на _____ года
с момента ее подписания и действительна при предъявлении документа, удостоверяющего
Доверитель ________________________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)